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霸州市醫療保障局關于開展2020年下半年基本醫療保險門診特殊疾病申報鑒定工作的通知

作者: 來源: 发布时间:2020-09-02 16:24:29 浏覽次數: 【字體:

按照上級文件規定,經我局研究,自2020年9月7日起在全市範圍內開展2020年下半年門診特殊疾病申報鑒定工作,現將有關事項公告如下:

一、覆蓋人群範圍

2020年度正常參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險(即原新農合及城鎮居民醫保參合參保人員)的居民,患有符合鑒定標准的門診特殊疾病,可向我市醫療保障局申請鑒定(可同時申報多個病種)。

二、申報時間及地點

申報時間:9月7日-30日,上午9:00至11:30(法定節假日除外,工作日下午辦理隨時申報病種鑒定工作,不辦理其他業務)。請申請居民合理安排時間,錯峰提交材料。

申報地點:霸州市興華中路1996號(緊鄰防疫站南側院內)。

三、申報注意事項:

1. 按照疫情防控的相关要求,为避免人员聚集、保障人员安全,倡导现场预约排号办理,每日发放150号(如预约排号凭证丢失需重新预约。)

2.辦理業務居民須攜帶本人身份證及健康碼,全程佩戴口罩,配合醫保經辦人員進行體溫檢測等防控工作,體溫正常者方可辦理業務。參保居民需服從經辦人員安排,按照順序排隊,保持距離,依次辦理業務。辦理完畢後請勿逗留,保持等候區環境整潔,嚴禁亂扔垃圾,口罩等。

四、申報鑒定程序

(一)准備鑒定資料

參保患者針對不同的申報病種,准備鑒定所需相關資料。主要包括:

1、《霸州市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病申請表》或《霸州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病申請表》

2、1張1寸近期免冠彩色證件照(不限底色)

3、參保患者身份證複印件

4、參保患者社會保障卡複印件

5、所申報病種的近期診斷證明書

6、全套病曆複印件(包括能夠明確診斷的相關化驗、影像等檢查回報單)

7、病理診斷報告(限癌症)

8、門診特殊疾病鑒定需要的其他相關資料。

出具鑒定資料的醫院要求必須爲廊坊地區內二級以上定點醫療醫療機構或廊坊地區外三級以上定點醫療機構,鑒定資料需加蓋醫院公章(或診斷專用章)。

(二)提交鑒定資料相關要求

提交申請鑒定資料相關要求:

1、複印件全部采用A4型紙張複印。

2、申請的材料統一用紙質檔案袋封裝,一個申請居民一個檔案袋,檔案袋由申請居民自行准備。

3、鑒定資料一經接收鑒定立即建檔封存,如有他用請提前自行複印。

溫馨提示:辦理現場有第三方便民服務機構入駐,可提供收費複印等相關業務,申請居民可自願選擇。

(三)組織專家組成員對申報資料進行鑒定

2020年10月份開始,對初審資料齊全的,將統一組織廊坊市基本醫療保險“醫藥衛生專家組”專家對提交的資料進行鑒定。由于提交資料不完善或無法確定診斷的,不能通過鑒定!

(四)生成門診特殊疾病電子證

通過鑒定的,可按照附件2標明的步驟生成門診特殊疾病電子證,享受門診特殊疾病待遇。

         霸州市医疗保障局

二〇二〇年九月二日

 附件1

門診特殊疾病病種、界定標准及申報時間

一、城鎮職工基本醫療保險

A類病種:

1、尿毒症:慢性腎實質疾病後期腎功能嚴重受損的臨床綜合症。患者有明顯尿毒症症狀,且腎小球濾過率<15ml/min、內生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥442mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指標達到其中一項的。

2、癌症及惡性血液病:包括癌症以及白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合症、原發性血小板增多症、原發性骨髓纖維化、真性紅細胞增多症等惡性血液病。

3、器官移植(心髒、肝、腎及因血液病骨髓或幹細胞移植)術後需抗排斥免疫治療的。

4、各種病因導致的肝硬化。

5、血友病。

B類病種

1、慢性腎髒病:慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损,尿蛋白≥500mg/24h,且血肌酐≥120 mmol/L、肾小球滤过率<59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。

2、慢性肝炎活動期采用幹擾素治療期間的。

C類病種

1、腦血管病後遺症:因腦血管受損導致腦部損害的一組疾病(腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血)留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等後遺症。

2、冠心病:冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨冠狀動脈功能性改變(痙攣)所致的以心肌缺血爲主要特征的心髒病。臨床表現爲不穩定心絞痛、心肌梗塞。

3、慢性心功能不全:因風濕性心髒病、擴張性心髒病、肺源性心髒病導致的慢性心功能不全,心功能降低至II級以上,且左心室射血分數<50%或6分鍾步行試驗二級以下。

4、心髒瓣膜置換後需抗凝治療的。

5、高血壓病伴有並發症:臨床診斷爲高血壓,並伴有心、腦、腎、血管、眼底等器質性損害的。

6、糖尿病伴有並發症:臨床診斷爲糖尿病,並伴有血管、神經、腎、眼、心髒等病變及酮症的。

7、支氣管哮喘:臨床表現爲反複發作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等症狀,且以下指標至少有一項爲陽性(1)支氣管激發試驗或運動實驗陽性;(2)支氣管舒張試驗陽性;(3)呼氣流量峰值日內變異率或晝夜波動率≥20%。

8、免疫系統疾病:包括系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病(硬皮病)、多發性硬化、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、幹燥綜合症和重症肌無力。

9、消化系統潰瘍:經內窺鏡檢查確診的消化性潰瘍,包括:胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期。

10、貧血性疾病:包括再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少性紫癜。

11、慢性肝炎活動期非幹擾素治療期間的。

12、重性精神病:重性精神疾病經住院治療緩解,並經精神病專科醫院診斷可安全在門診治療的重性精神病。

新增病种(以下新增病种分类为门诊特殊疾病C類病種)

1、慢性阻塞性肺疾病:臨床表現爲慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難、氣短等,且肺功能(吸入支氣管舒張劑後FEV/FVC<70%)

2、癫痫:二級以上醫療機構詳細而完整的發作病史資料,符合癫痫發作症狀,腦電圖檢查有癫痫波,腦MRI或CT檢查正常或病變。

3、帕金森病:即震顫麻痹。臨床表現以中老年人多見,起病緩慢,逐漸出現靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增高、姿勢和步態異常。申報標准:典型臨床症狀,三級以上醫療機構治療記錄,左旋多巴治療有效,患者無直立性低血壓、小腦體征和椎體束損害等。

4、動脈血管內支架術後需要抗血小板治療的:因各種原因導致動脈嚴重狹窄,行各類支架植入及搭橋手術後需長期服用抗血小板及調脂藥物治療者,包括:大腦中動脈、腦基底動脈、椎動脈、頸內動脈、頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈、骼動脈、股動脈、腘動脈狹窄等。

二、城鄉居民基本醫療保險

門特分類

病種名稱

須符合以下界定標准方能通過審批

門診大病

尿毒病

慢性腎實質疾病後期腎功能嚴重受損的臨床綜合症。患者有明顯尿毒症狀,且小球濾過率<15ml/min。內生肌酐清除率<10ml/min、血肌酐>442mmol/L、血尿素氮>20mmol/L指標達到其中一項需長期透析治療的。

血友病

血友病

癌症

包含各系統各器官癌症

惡性血液病

白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合病、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等惡性血液病。

重症精神病

精神類疾病明確診斷後經2次以上住院治療,精神狀況明顯好轉,出院後需要堅持門診長期服藥治療的。

肝硬化

各種病因導致的肝硬化。

器官移植術後

器官移植(心髒、肝、腎及因血液病骨髓或幹細胞移植)術後需抗排斥免疫治療的。僅限于使用抗排斥免疫調節劑。

門診其他特殊疾病

腦血管病後遺症(有嚴重功能障礙)

因腦血管受損導致腦部損害的一組疾病(腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血)留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等後遺症。

冠心病

冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨冠狀動脈功能性改變(痙攣)所致的以心肌缺血爲主要特征的心髒病。臨床表現爲不穩定心絞痛、心肌梗塞。

慢性心功能不全

因風濕性心髒病、擴張性心髒病、肺源性心髒病導致的慢性心功能不全,心功能降低至Ⅱ級以上,且左心室射血分數<50%或6分鍾步行試驗二級以下。

高血壓病伴有並發症

臨床診斷爲高血壓,並伴有心、腦、腎、血管、眼底等器質性損害的。

 

糖尿病伴嚴重並發症

臨床診斷爲糖尿病,並伴有血管、神經、腎、眼、心髒等病變及酮症的。

慢性肝炎活動期

慢性肝炎活動期。

免疫系統疾病

包括系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎和強直性脊柱炎。

貧血性疾病

包括再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜。

精神障礙

精神類疾病明確診斷後經住院治療,精神症狀明顯好轉,出院後需要堅持門診長期服藥治療的。

慢性腎髒病

慢性腎髒疾病後期腎功能嚴重受損,尿蛋白≥500mg/24h,且血肌酐≥120mmoll/L、腎小球濾過率<59ml/min指標達到其中一項長達三個月以上的。

門診其他特殊疾病

帕金森病

即震顫麻痹。臨床表現以中老年人多見,起病緩慢,逐漸出現靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增高、姿勢和步態異常。申報標准:典型臨床症狀,三級以上醫療機構治療記錄,左旋多巴治療有效,患者無直立性低血壓、小腦體征和椎體束損害等。

癫痫

二級以上醫療機構詳細而完整的發作病史資料,符合癫痫發作症狀,腦電圖檢查有癫痫波,腦MRI或CT檢查正常或病變。

 

活動性結核病

包括活動性肺結核、氣管和支氣管結核、結核性胸膜炎、中樞神經系統結核、骨和關節結核。

小兒腦癱

12周歲以下兒童出生後在腦發育尚未成熟階段,由于非進行性腦損傷所致的以姿勢異常及運動功能障礙爲主的中樞神經障礙綜合征。

三、各病種申報時間:

城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病中尿毒症、癌症、惡性血液病、器官移植術後需抗排斥免疫治疗、血友病、冠心病支架或搭桥术后、动脉血管内支架术后需要抗血小板治疗、心脏瓣膜置换术后需要抗凝治疗的随时申报、鉴定,自鉴定合格之日起享受待遇。其他病种每半年(4月份、9月份)申报、鉴定一次,自鉴定合格之日起享受待遇。

城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病中尿毒症、血友病、癌症、惡性血液病、器官移植術後需抗排斥免疫治疗、冠心病支架或搭桥术后可随时申报、鉴定,自鉴定合格之日起享受待遇。其他病种每半年(4月份、9月份)申报、鉴定一次,自鉴定合格之日起享受待遇。

附件2:

生成門診特殊疾病電子證操作流程

關注微信公衆號“廊坊醫保”

→→進入“醫保大廳”

→→打開“門特及慢病專區”(注意不是“門特病認證”)

→→點擊“門診特殊疾病電子證”

→→輸入手機號碼及密碼登陸

(登錄後,可在“個人中心”→“我的卡包”中查看登錄手機號碼是否綁定患者本人的社保卡,一個手機號碼只能綁定一張社保卡)

→→綁定患者本人社保卡

→→生成門診特殊疾病電子證。

城鎮職工門診特殊疾病申請表

城鄉居民門診特殊疾病申請表